NOM:
PRENOM:
MAIL:
ADRESSE:
CP:
VILLE:
DATE DE NAISSANCE:
TELEPHONE:
ACTIVITE:
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Agriculteur
Artisan
Commerçant
Chef d'Entreprise
Cadre supérieur
Cadre moyen
Profession intermédiaire
Employé
Ouvrier
Profession Libérale
Etudiant
Retraité
Sans activité professionnelle
Divers
Autres
ENTREPRISE:
SITUATION FAMILIALE:
----------------------
Marié(e)
Célibataire
Divorcé(e) / Séparé(e)
PACS
Union libre
Veuf(ve)
Autre
Souhaitez-vous assurer d'autres membres de votre famille ?
: non
oui
Votre conjoint
Nom
Prénom
Date de naissance
Vos enfants
Nom
Prénom
Date de naissance
Nom
Prénom
Date de naissance
Nom
Prénom
Date de naissance
Avez-vous déjà une complémentaire santé ?
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Oui
Non
Si Oui, quelle est sa date d'échéance ?
Votre famille et vous allez chez le médecin
----------------------------------------------------
Rarement
Régulièrement
Très souvent
Une consultation chez votre généraliste
ou vos spécialistes vous coûte
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Moins de 30 euros
De 30 à 45 euros
Plus de 45 euros
En cas d'hospitalisation,
vous choisissez plutôt
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Un hôpital
Une clinique privée
Certaines personnes de votre famille
ont-elles des problèmes de vue ?
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Oui
Non
Si Oui, portent-elles des :
Lunettes
Verres progressifs
Lentilles
En dentaire, vous avez besoin d'un niveau
de remboursement
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Peu important
Important
Très important
Quel budget mensuel envisagez-vous de consacrer
à votre couverture santé ?
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Moins de 30 euros/mois
De 30 à 60 euros/mois
De 60 à 90 euros/mois
Plus de 90 euros/mois
Je souhaite être contacté par un conseiller
par téléphone
----------------------------------------------------
Le matin entre 09h00 et 12h00
Le midi entre 12h00 et 13h30
L'après-midi entre 13h30 et 18h00
Le soir entre 18h00 et 20h00
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Nous pouvons être amenés à utiliser ces informations à des fins de prospection.
Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre
Champs obligatoires
(1) Santé Puissance 1 pour une personne de 19 ans en paiement par prélèvement (tarif en vigueur jusqu'au 31/12/2010). (2) 2 mois pour l'adhésion d'une ou plusieurs personnes sur le même contrat santé Les Mutuelles de Paris. Offre réservée aux particuliers pour toute adhésion jusqu'au 31 janvier 2011 et non cumulable avec toute autre opération commerciale en cours.
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